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この患者さんをどの様に診療するか?(米国産婦人科学会)この患者さんをどの様に診療するか?(米国産婦人科学会)

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  1. 無感情の甲状腺機能亢進症(高令女性)
    [症例]74歳女性。ペッサリー交換で来院しました。最近、無気力でうつ状態であると医師に話しました。今迄は健康で、使用中の薬は、カルシウム、ビタミンDとアレンドロネート(骨そしょう症の治療薬〜商品名:フォサマックなど)だけです。
    身体検査で一般状態は正常ですが、過去3ヶ月で計画していない体重減少(2.3kg)があります。検査所見で、甲状腺刺激ホルモン(TSH)値は0.2 μU/mL、free T3値は6.30 pg/dL、free T4値は4.1 ng/dLでした。
    この患者さんに最も可能性が高い診断は;
    (A) 潜在性甲状腺機能亢進症
    (B) 甲状腺ホルモンに対する脳下垂体抵抗
    (C) 無症候性甲状腺機能亢進症
    (D) 無感情の甲状腺機能亢進症
  2. 甲状腺疾患
    [症例]36才女性。妊娠していません。特別な心配はなく、婦人科定期健診で来院しました。月経は毎月、順調にあります。身体検査では著変はありません。この女性の母親と叔母が甲状腺機能低下症と述べています。検査は、TSH値8.0 μU/mL、FT4値 1.4 ng/dLでした。次に行う最善の対応は;
    (A)3ヶ月後に、TSH値とT4値を再検
    (B)12ヶ月後に、TSH値とT4値を再検
    (C)L-サイロキシン療法
    (D)甲状腺の超音波検査
    (E)甲状腺ヨード摂取検査
  3. 乳がん〜タモキシフェンの副作用(II)
    [症例]60才の閉経後女性。エストロゲン受容体陽性乳がん既往歴があります。タモキシフェンを1年間、使用中で、子宮内膜がんが発症するのを心配し、相談に来院しました。今までに子宮内膜ポリープがあると診断された事はありません。10年前に閉経となって以来、1回も膣出血はありませんでした。この患者さんに対し次に行う最も適切な処置は何でしょうか?
    [答]
    (A)経過観察
    (B)プロゲスチン(合成黄体ホルモン)投与試験
    (C)経膣超音波検査
    (D)骨盤内MRI検査
    (E)子宮内膜生検
  4. 心臓冠状動脈疾患
    [症例]45才。定期健診で来院しました。診療室に来るまで、2段の階段を上りました。汗をかき、息切れがあり、吐き気があると訴えています。過去2〜3週間、疲労感が増加し、高度の消化不良で5日前に救急部門を受診しました。胃食道逆流症と診断され、制酸剤を使用開始しました。
    それ以外は、健康で、医学的な問題は無く、運動も規則正しく行っています。
    1年前の定期健診時の血圧は、140/80 mm Hgでした。今日は、血圧は、115/70 mm Hg、呼吸数は1分間25、脈拍数は1分間98、体温は36.7℃でした。顔面蒼白に見え、呼吸困難は続いていましたが、身体検査は正常でした。
    この女性の症状の最も可能性が高い原因は;
    [答]
    (A)胃腸炎
    (B)胃食道逆流症(GERD)
    (C)喘息
    (D)心筋梗塞
    (E)急性胆のう炎
  5. 高齢者の鎮痛剤使用
    [症例]74才の女性。腹痛があって受診。痛みの特徴を間欠的な漠然とした心窩部の不快感で過去2〜3週間、その頻度が増加していると患者さんは言っています。
    また、過去6ヵ月間徐々に強くなる疲労があり、黒いタール便が時々あります。
    又、毎日、膝と股関節の痛みを感じ、店頭で販売されている非ステロイド系抗炎症剤(NSAIDs)で解消出来ています。
    この患者さんの症状の最も可能性が高い原因は;
    [答]
    (A)結腸癌
    (B)憩室炎
    (C)食道静脈瘤
    (D)胆石症
    (E)胃炎
  6. 非妊婦の水痘ワクチン接種の適応
    [症例]67才女性。3日間、左側胸部に限定する発疹が出来、来院しました。発疹は色々な段階の治癒状態で多数の水泡に進展しています。疾患に罹患するリスクを減少させる可能性があるワクチンは;
    [答]
    (A)帯状疱疹ワクチン
    (B)インフルエンザワクチン
    (C)肺炎球菌ワクチン
    (D)風疹ワクチン
    (E)水痘ワクチン
  7. 卵巣のう腫〜生殖期年令
    [症例]30才女性。月経周期は正常で、左側の骨盤内痛を2か月前から経験し、来院しました。痛みは時に性交時に増悪しています。しかし、殆どは苦痛が無く、性的な満足もあると報告しています。悪性の可能性を心配しています。
    検査時、臨床的に正常の大きさで正常の形の子宮を触れ、左卵巣に5cmの大きさでのう胞様の附属器腫瘤があります。圧痛は無く、周囲との癒着は無く、可動性があります。右の附属器は正常です。
    この患者さんに行う最良の次段階検査は;
    [答]
    (A)骨盤内CTスキャン
    (B)骨盤内超音波検査
    (C)CA125
    (D)骨盤内MRI
    (E)ポジトロンCT(PET)検査
  8. 単純ヘルペス〜抑制療法
    [症例]24才女性。過去に、3回の確実な性器単純ヘルペス(2型)発症歴があります。この女性には新たな性行為相手があり、この女性の単純ヘルペス感染既往歴を知っています。この性行為相手には単純ヘルペス感染既往歴は無く、単純ヘルペスの血清学的検査陰性です。この性行為相手に対する感染を予防するために医師が推薦する事は、
    (A) 症状がある時の塩酸ヴァラシクロベル(薬品名:バルトレックス)内服
    (B) 毎日バルトレックス内服
    (C) 症状がある時に局所アシクロビル療法
    (D) 曝露後予防的バルトレックス内服
    (E) 発症中のコンドーム使用
  9. 高齢者の栄養不足
    [症例]78才女性。1年に1回の婦人科予防的健康管理検診で受診しました。夫は3か月前に死亡し、それ以来、疲労感を感じると報告しています。そのため、毎日の日課だった歩行や料理への興味に障害を来たしています。友人達としばしば食事したり外食したりしていますから、十分に食べていると報告しています。身体検査で、身長160cm、体重50.4kgで肥満指数(BMI)は19.1です。診療記録を見ると、12か月前の体重は56.7kgだったと記録されています。今日のうつ病検査は正常でした。全血検査、甲状腺刺激ホルモン(TSH)、脂質検査、空腹時血糖値を調べました。この女性に対する助言は、身体活動を増加させる以外に;
    [答]
    (A)鉄サプリメント
    (B)マルチビタミン
    (C)プロテイン飲料
    (D)選択的セロトニン再吸収抑制剤(SSRI)
  10. 早発卵巣機能不全(III)
    [症例]26才。1回経妊。0回経産。1回流産。6ヵ月間の無月経と夜間の発汗があり受診しました。初経は12才で、9か月前まで、月経周期は順調でした。性行為は活発で避妊はしていません。医学的な既往歴は特に無く、家族歴は母親が早発閉経(米国では40才未満で閉経。日本では43才未満で閉経)、従姉妹が精神発達遅滞があります。身体検査で、乳房と陰毛の発達はTanner分類の第5段階です。内診所見は特に異常はありません。尿妊娠反応は陰性です。甲状腺刺激ホルモン(TSH)値とプロラクチン値は正常で、卵胞刺激ホルモン(FSH)値は103 mIU/mLです。再検査でも、FSH値は、111 mIU/mLでした。染色体核型検査結果は46,XXでした。この患者さんの早発卵巣機能不全の原因を診断出来る次に行う最良の検査は;
    [答]
    (A)卵巣自己抗体検査
    (B)脆弱 X 精神遅滞(FMR1)前突然変異検査
    (C)副腎自己抗体検査
    (D)卵巣生検

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  1. 異常子宮出血
    [症例]26才女性。不妊歴がある1回経産婦。分娩後9ヶ月で、不規則で5-7日間続く月経時出血多量の訴えで来院しました。不妊の治療はクロミフェン クエン酸塩(商品名:クロミッド、セロフェン等)内服で妊娠しましたが、妊娠中に深部静脈血栓症を発症し、分娩3ヶ月後まで抗凝固剤療法が必要でした。本人も御主人も将来、更に挙児を希望するか否かは決めていません。家族歴は原因となるものは無く、身体検査と内診所見は正常です。超音波検査では、子宮内膜の厚さは正常で、子宮筋腫はありません。全血検査、甲状腺刺激ホルモン(TSH)値、プロラクチン値は正常です。
    妊娠試験結果は陰性です。この患者さんに対する最善の管理は;
    [答]
    (A)子宮頸管拡張と子宮内掻爬術(dilation and curettage:D&C)
    (B)周期的経口避妊薬
    (C)酢酸リュープロリド(リュープリン)
    (D)酢酸メデロキシプロゲステロン(商品名:プロベラ)・デポ-
    (E)レボノルゲストレル放出子宮内器具(商品名:Mirena)
  2. 緊急避妊
    [症例]20才。未産婦。月経周期は順調。月経周期13日目、12時間前に性交中にコンドームが破損しました。妊娠を希望していません。肝臓移植後で免疫抑制療法と薬剤による高血圧と片頭痛治療を受けています。この患者さんに対する妊娠を防ぐ最も安全で最も簡単な方法は、以下の薬剤を処方する事です;
    [答]
    (A)メソトレキセート
    (B)配合型経口避妊薬
    (C)待機的管理
    (D)レボノルゲストレル
    (E)ミフェプリストン
  3. 帯状疱疹と帯状疱疹後神経痛
    [症例]帯状疱疹と9か月前に診断された66歳の白人女性。その後、帯状疱疹後神経痛を発症し、塩酸アミトリプチリン(商品名:ミケトリン散、三環系抗うつ剤)を開始し、6ヵ月間は痛みが解消しています。現在は薬使用を止めていますが、将来、神経痛の再発があるかも知れないと心配しています。帯状疱疹と帯状疱疹後神経痛の新たな発症を予防のための最良の選択肢は;
    [答]
    (A) 塩酸アミトリプチリン
    (B) プレガバリン
    (C) 水痘帯状疱疹ワクチン接種
    (D) ファムシクロビル
  4. 骨そしょう症の治療
    [症例]62歳女性。過去に、コルス骨折(手首の骨折)の既往歴があります。閉経以来、エストロゲン(卵胞ホルモン)を使用していません。現在、ビタミンDサプリメントを1日400国際単位とカルシウムサプリメントを1日に1、500mg内服しています。身長は163cm、体重は61.2kgです。
    Dual Energy X-ray Absorptiometry(DXA)検査で、L2-L4のTスコアはー1.3、大腿骨頸部のTスコアはー2.4です。この患者さんにとって、最も適切な管理は;
    (A) ビタミンDとカルシウムサプリメントを増量
    (B) ビスフォスフォネート療法
    (C) ヒト副甲状腺ホルモン療法
    (D) エストロゲン療法
    (E) ラロキシフェン(商品名:エビスタ)療法
  5. 甲状腺機能低下症〜胎児合併症
    [症例]33才女性。3回経妊2回経産。妊娠10週に、初回産科検診で来院しました。以前に甲状腺機能低下症と診断されましたが、治療は受けませんでした。症状は何もありません。身体検査は正常です。内診では子宮の大きさは妊娠10週で、胎児心拍数1分間150です。この患者さんの甲状腺刺激ホルモン(TSH)値は13.1μU/mL、fT4値は、0.7 ng/dL、そして、抗TPO抗体は高値です。どの様な対応が最良でしょうか?
    [答]
    (A) レボチロキシン(合成甲状腺ホルモンT4製剤)療法開始
    (B) 妊娠20週以降に血清TSHとfT4検査を反復
    (C)血清甲状腺刺激免疫グロブリン測定
    (D)母体甲状腺の超音波検査施行
  6. 妊娠中の甲状腺機能低下症
    [症例]28歳女性。妊娠15週の時に妊婦検診で初診しました。患者さんは、甲状腺機能低下症があると話しています。2〜3か月前に診断されています。そして、「甲状腺の薬」を処方されましたが、妊娠しているのが判り、服用していません。状態を更に調べるために、甲状腺刺激ホルモン(TSH)、甲状腺刺激免疫グロブリン、遊離(free:fと略)サイロキシン(又は、チロキシン:T4と略)指数、fT4測定をしました。原発性甲状腺機能低下症の確定診断は以下の結果のどれでしょう?
    [答]
    (A)TSH値減少と甲状腺刺激免疫グロブリン値増加
    (B)TSH値増加とfT4値減少
    (C)甲状腺刺激免疫グロブリン値減少とfT4値増加
    (D)TSH値減少と甲状腺刺激グロブリン値減少
    (E)甲状腺刺激グロブリン値増加とfT4指数値増加
  7. 過多月経〜避妊リングによる治療
    [症例]30歳女性。2回妊娠2回出産。月経時出血多量の治療相談で受診しました。月経周期は28日間隔で7日間の月経期間中は多量の月経出血に困っています。そのために生活の質に悪影響していると訴えています。特に目立った内科的、外科的既往歴が無く、使用中の薬剤もありません。内診で、小さな前屈子宮で周りへの癒着は無さそうで、結節性腫瘍も無く、附属器(卵巣、卵管)の圧痛も腫瘤もありません。この女性の血色素は、11.0 g/dL(ほぼ正常〜著明な貧血は無しと判断出来ます)です。患者さんは、近い将来の妊娠の希望はありませんが、出産の可能性は残しておきたいと希望しています。この患者さんの月経時失血を減少させるための最良の選択肢は
    [答]
    (A)非ステロイド系抗炎症剤(NSAIDs)
    (B)1ヶ月間に10-14日間の周期的プロゲスチン(合成黄体ホルモン)
    (C)1ヶ月間に21日間の周期的プロゲスチン
    (D)配合型経口避妊薬(いわゆる、ピル″)
    (E)レボノルゲストレル放出子宮内器具(IUD〜製品名ミレーナ)
  8. 母体の甲状腺機能低下症
    [症例]24才。1回妊娠0回分娩。初めての妊婦検診で受診。既往歴と現在の医学的状態の問診で、甲状腺機能低下症のスクリーニングが必要な状態は;
    [答]
    (A)肥満
    (B)高血圧
    (C)1型糖尿病
    (D)全身性紅斑性エリテマトーシス(SLE)
  9. 頭痛
    [症例]23才女性。0回経妊0回経産。頭痛を主訴に来院しました。1年前から頭痛が始まりました。運動すると強くなる片側の拍動性頭痛で、吐き気を伴います。
    頭痛が始まると、イブプロフェン(製品名:ブルフェン)を飲み、早くベッドに入ります。通常は、頭痛は朝までに無くなりますが、最近では、頭痛発作が24時間以上続き
    ました。月経と関係なく、1-2ヶ月毎に長く続く頭痛があります。他には、医学的に何も問題はありません。現在では、活発な性行為はありません。頭痛に対しイブプロフェン以外の薬は全く使用した事がありません。1日にコーヒーを2杯飲みますが、煙草を吸いません。簡単な神経学的検査を含めた身体検査は正常です。この患者さんんに対する頭痛の原因を知るための検査と治療で次にあげる中で最も適切なものは何でしょうか?
    [答]
    (A)脳血管造影
    (B)CTスキャン
    (C)MRI
    (D)PETスキャン
    (E)疼痛緩和治療
  10. カルマン症候群
    [症例]29歳でカルマン症候群の女性が妊娠希望で来院しました。10代の時に内科的療法が有効で、二次性徴は正常です。そして、現在は経口避妊薬を使用しています。この女性に妊娠達成に最も有用な医学療法の選択肢は;
    [答]
    (A)ヒト閉経ゴナドトロピン(human menopausal gonadotropins:HMG)
    (B)クエン酸クロミフェン(Clomid、Serophene)
    (C)酢酸リュープロライド
    (D)アロマターゼ阻害薬
    (E)遺伝子組み換えヒト卵胞刺激ホルモン(FSH)
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