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この患者さんをどの様に診療するか?(米国産婦人科学会)この患者さんをどの様に診療するか?(米国産婦人科学会)

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  1. 月経時の多量出血(II)
    [症例]29歳。卵管結紮術を受けています。毎月多量の月経出血があり受診しました。超音波による子宮の検査は正常で、甲状腺刺激ホルモンも正常です。この患者さんに対する最善の非手術療法は;
    [答]
    (A)レボノルゲストレル子宮内器具(IUD)(製品名:ミレーナ)
    (B)持続的配合型ホルモン使用避妊薬(持続型経口避妊薬)
    (C)黄体期プロゲスチン(製品名:デュファストン、プロベラなど)
    (D)非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)(製品名:ブルフェン、カロナールなど)
    (E)トラネキサム酸(製品名:トランサミン)
  2. 月経時の多量出血(III)
    [症例]37歳。3回妊娠3回出産。1年間の月経時の多量出血を訴えて受診。最近の月経は2週間前に開始し、昨夜、終了した。月経の状態を多量で小さな凝血も排出すると表現している。検診で子宮は正常の大きさで、子宮頸管からの出血は無い。甲状腺刺激ホルモン(TSH)値は正常。血色素は10 g/dL。起立性症状は無い。この患者さんの生活の質に対
    する腟出血の影響を減少させるための最も有効な非手術管理は;
    [答]
    (A)レボノルゲストレル子宮内器具(IUD)(製品名:ミレーナ)
    (B)トラネキサム酸
    (C)プロゲスチン単独経口避妊薬(Oral contraceptives:OCs)
    (D)配合型ホルモンOCs
  3. 月経時の多量出血(IV)子宮筋腫
    [症例]30歳。挙児希望。多量月経出血がある。骨盤内超音波と子宮内膜生検では、解剖学的異常はない。この患者さんの多量月経出血を最も改善する可能性がある薬物療法は;
    [答]
    (A)GnRH作動薬デポー
    (B)メフェナム酸(製品名:ポンタール)
    (C)ノルエチンドロン
    (D)トラネキサム酸
    (E)酢酸メドロキシプロゲステロン
  4. ホルモン療法のリスクと利点
    [症例]WHI研究は閉経女性のホルモン療法を調べるための大規模研究だった。2つの無作為化臨床試験が含まれ、子宮がある女性達におけるエストロゲン-プロゲスチンの使用に関する研究と子宮が無い女性達におけるエストロゲン単独の使用に関する研究である。研究では、以下の疾患の予防を第一転帰にした場合は利点は無かった:
    [答]
    (A)認知症
    (B)心臓血管疾患
    (C)結腸癌
    (D)股関節骨折
  5. 閉経後子宮出血とホルモン療法
    [症例]63歳。2回妊娠2回分娩。ホルモン療法を11年間行っている。最近数週間、膣からの点状出血を経験しているという理由で受診した。10年間以上、性的に活動は無く、骨盤内検査では、炎症の徴候は無い。経腟超音波検査で、ポリープ、平滑筋腫、卵巣腫大は無い。子宮内膜線(子宮内膜の厚さ)は3 mmである。医師が行う管理の次の段階は;
    [答]
    (A)経過観察
    (B)子宮腔内生食水注入超音波検査
    (C)子宮内膜検体採取
    (D)子宮鏡検査
    (E)子宮内掻爬術
  6. 子宮内膜ポリープ
    [症例]30歳。2回妊娠2回分娩。月経と月経の間で出血するという訴えで受診。3ヶ月前に受けた子宮頸部癌検診は正常で、腟鏡を使用した視診では子宮頸管と腟粘膜は正常。尿中hCGテスト(妊娠反応)は陰性。生食水注入超音波検査で1-cmの子宮内膜ポリープがある。将来、妊娠を考えている。この患者さんの症状を改善する最善と思われる治療選択肢は;
    [答]
    (A)子宮内掻爬術
    (B)子宮鏡下ポリープ摘除
    (C)子宮内膜蒸散術
    (D)周期的経口プロゲスチン療法
  7. 閉経症状〜代替療法
    [症例]53歳。2年前に浸潤性乳癌で乳房切除術を受けた。転移は無し。高度でしばしば起こるホットフラッシュ(のぼせ)があり、受診した。1週間あたり14回を超えるホットフラッシュを報告している。そして、エストロゲン(卵胞ホルモン)を含まない薬物治療を希望している。ホットフラッシュの回数を減少させる上で、不良効果が最も少なく、最も効果的な療法は;
    [答]
    (A)ベンラファキシン
    (B)ガバペンチン
    (C)フルオキセチン
    (D)クロニジン
  8. 避妊〜糖尿病
    [症例]19歳。5年間、十分にコントロールされているI型糖尿病がある。この2年間、しばしばではないが、膣を使った性行為を行っている。医師は、長期間作用する可逆的避妊(子宮内避妊器具)と酢酸メドロキシプロゲステロン(製品名:プロベラ)・デポーを説明したが、患者さんはこれらの方法を拒絶。この患者さんに対する避妊の最善の選択肢は?
    [答]
    (A)配合型ホルモン避妊薬
    (B)避妊スポンジ
    (C)男性コンドーム
    (D)排卵期の周期的禁欲
    (E)腟内殺精子薬
  9. 癌リスクを少なくする方法
    [症例]36歳。1回妊娠1回分娩。卵巣癌リスクを少なくするための相談で受診。患者さんは妊娠するために、排卵誘発目的でクロミフェン・クエン酸(製品名:クロミッド)を4周期使用した既往歴がある。この患者さんの姉妹は、33歳歳で乳癌の診断を受けた。患者さんと姉妹はBRCA 1変異がある。この患者さんの卵巣癌のリスクを軽減する上で最も可能性が高い介入方法は;
    [答]
    (A)タモキシフェン
    (B)経口避妊薬
    (C)予防的両側卵管-卵巣摘出手術
    (D)卵管結紮術
  10. 卵巣癌〜リスク減少方法
    [症例]30歳。経産婦。BRCA 2変異がある。毎年の婦人科検診で来院。将来10年間、卵巣癌発症リスクを減少させたい希望がある。現在も将来も妊娠を希望していない。最も適切な避妊管理は;
    [答]
    (A)両側卵管-卵巣摘出手術
    (B)レボノルゲストレル子宮内器具(製品名:ミレーナ)
    (C)配合型経口避妊薬
    (D)両側卵管結紮術
  11. 妊娠し易い時期
    [症例]28歳。最初の子供を妊娠する様にしたいので子宮避妊器具除去を希望で受診。何時性交すれば良いかが判らず助言を希望している。「受精の窓」として知られている、受精に適切な時期があるというのを読んだ事がある。患者さんと夫は、月経血流失が止まってから、1日おきに性行為を行う事を計画している。「受精の窓」が終わる時期は以下の日である事を患者さんに伝える;
    [答]
    (A)排卵の日
    (B)子宮頸管粘液が最大量になる48時間前
    (C)尿による排卵診断キット陽性日
    (D)プロゲステロン(黄体ホルモン)値がピークの日
  12. 正常閉経移行期
    [症例]39歳。月経周期不順の相談で来院。現在、閉経症状はありませんが、月経間隔の長さを心配しています。28日から33日の間隔で月経がありますが、時に、月経が無い事があります。妊娠反応は陰性です。45歳になる前に月経不順と閉経症状が始まったら、最も適切な;
    [答]
    (A)月経カレンダー記録
    (B)エストラジオールとインヒビンB
    (C)卵胞刺激ホルモン(FSH)値 (D)甲状腺刺激ホルモン(TSH)とプロラクチン値
  13. アンドロゲン分泌卵巣腫瘍
    [症例]45歳。未産婦。無月経のため、受診。過去6ヵ月間、徐々に増加する男性型多毛症を報告している。臨床的検査で、顔、胸、背中後部、大腿、上腕に過剰な毛髪生育が見られる。Ferriman-Gallweyスコアは23である。肥満指数は32。血清テストステロン値は350 pg/mL、性ホルモン結合グロブリン(SHBG)値は35 pg/mL、硫酸デヒドロエピアンドロステロン(DHEAS)値は85 μg/dLである。血清コルチゾールと17-水酸化プロゲステロン値は正常。経腟超音波で左卵巣に2cmの充実性腫瘤がある。この症例の最善の管理は;
    [答]
    (A)終夜デキサメサゾン抑制試験
    (B)副腎皮質刺激ホルモン刺激試験
    (C)副腎のCTスキャン
    (D)腹腔鏡下卵巣摘出手術
    (E)骨盤内MRI
  14. 機能性視床下部性無月経と骨そしょう症
    [症例]17歳。未妊娠。10ヶ月間の続発性無月経のため、母親と受診。2年間積極的に体重減少目的で毎日2時間の運動をしています。身長157 cm、体重54.4 kgで肥満指数は17.6です。DXAスキャンで、骨密度は、この女性群の平均の-3標準偏差値です。栄養と精神的カウンセリングに加え、この患者さんに対する最も適切な医学的選択肢は;
    [答]
    (A)アレンドロネート
    (B)ラロキシフェン
    (C)ヒト副甲状腺ホルモン療法
    (D)配合型経口避妊薬(oral contraceptives:OCs)
  15. 不妊と子宮筋腫
    [症例]未産婦。40歳。1年間の多量月経出血(正常ヘモグロビン値)の既往歴があり受診。月経痛や他の症状は無い。外来での超音波検査で、子宮内膜の肥厚があり、計測すると22mmである。子宮腔内生食水注入経膣超音波検査で、1.5cmの平滑筋腫細分類システム[生殖年齢の非妊娠女性における異常子宮出血の原因に関する国際産婦人科連合(FIGO)分類システム分科会]に基く2型粘膜下平滑筋腫の存在の可能性がある。この女性は将来の妊孕性を希望していて、非手術的選択肢を求めて居る。この女性に対する最も効果的な長期間治療選択肢は
    [答]
    (A)レボノルゲストレル子宮内器具(IUD)(製品名:ミレーナ、スキーラ)
    (B)ゴナドトロピン放出ホルモン(GnRH)作動薬
    (C)ミフェプリストン
    (D)酢酸メドロキシプロゲステロン(製品名:プロベラ、ヒスロンなど)
    (E)レトロゾール
  16. 持続する外陰痛
    [症例]55歳。2回妊娠2回出産。8ヶ月間、外陰痛があり受診。酵母菌感染症(カンジダ腟炎)の治療を繰り返し受けた事がある。常に外陰部に紙やすりで磨く様なヒリヒリした感じがあると訴えている。痛みは性交後に増加する。外陰部や膣には肉眼的な異常はない。小陰唇を開く時に痛みがある。外陰部と前庭部の綿棒触診で圧痛は無い。痛みの分布を調べる内診では明白な圧痛がある部位は無い。腟分泌物の顕微鏡検査で著変は無い。健康状態は良好で、著明な既往歴は無い。最も可能性が高い診断は;
    [答]
    (A)慢性真菌感染
    (B)硬化性苔癬
    (C)両側性陰部神経痛
    (D)外陰痛
    (E)誘発性外陰痛(外陰前庭痛)
  17. 片頭痛と経口避妊薬使用
    [症例]31歳。月経周辺で頻繁な前兆を伴わない片頭痛歴がある。経口避妊薬(oral contraceptive:OC)がこの様な頭痛のコントロールに有効な可能性がある事を読んだ事がある。月経1-3日前と月経中に拍動性の、中央の痛み、指の痺れ、吐き気を経験すると報告している。この女性が経験している症状でOC選択に影響を与えそうな症状は
    [答]
    (A)拍動性で中心性の痛み
    (B)前兆を伴わない片頭痛
    (C)指の痺れ
    (D)吐き気
  18. 骨そしょう症〜予防のための推奨
    [症例]66歳。閉経後女性。骨密度スクリーニング後の追跡観察で来院。T-スコアは-0.9だった。毎日、ビタミンDとカルシウム・サプリメントを摂取している。医学的既往歴では、30年前に第2児出産後、静脈血栓塞栓症に罹患している。現在、胃食道逆流疾患の治療中と報告している。この患者さんは毎日、制酸薬と必要な時に、アセトアミノフェンを摂取している。最近、蕁麻疹皮膚反応のために10日間、経口ステロイド漸減法で治療を受けた。この患者さんの骨密度を維持するための最善の推奨は;
    [答]
    (A)経口エストロゲン+合成黄体ホルモン
    (B)選択的エストロゲン受容体調節薬(SERMs)
    (C)ビスフォスフォネート
    (D)カルシウムの豊富な食物と骨増強運動
  19. 原発性卵巣機能不全
    [症例]29歳。未産婦。妊孕性を心配していて、セカンド・オピニオンを希望している。3ヶ月毎の月経周期に間隔が延びるのに気が付いている。血管運動神経症状(のぼせや発汗)と不眠も伴っている。この患者さんの妹は、早発閉経と診断されたが、詳細は確実ではない。家庭医は検査を行い、月経周期3日目の卵胞刺激ホルモン(FSH)が44.3 mIU/mL、 核型は46、XXである。再検したFSH値は56.1 mIU/mLでエストラジオールは16 pg/mLだった。家庭医の診断は、この患者さんは閉経になっていて、今後、妊娠しないと伝えた。この患者さんに対し、この結果を説明するために行う最善の次段階検査は;
    [答]
    (A)のう胞性線維症
    (B)脆弱X症候群
    (C)ニーマン・ピック病
    (D)ゴーシェ病
  20. 多のう胞性卵巣症候群と異常子宮出血
    [症例]27歳。多のう胞性卵巣症候群(PCOS)と診断された未産婦が不規則な出血で来院した。6ヵ月間、腟出血が無く、その後に2週間毎の出血がある。月経に関連する不快症状を経験していない。妊娠反応は陰性。経腟超音波で両側の多のう胞性卵巣に見える卵巣が確認され、子宮内膜の厚さは22mm。今日の血清生殖ホルモン値は、以下の可能性が最も高い;
    [答]
      エストラジオール(E2) 黄体化ホルモン(LH) プロゲステロン
    (黄体ホルモン)
      (pg/mL) (mIU/mL) (ng/mL)
    (A) <32 0.2 0.4
    (B) <32 12 0.4
    (C) 97 12 0.4
    (D) 220 7 12
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